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Prénom :
Nom de famille :
Nom de famille à l'époque du programme : (s'il diffère de celui indiqué ci-dessus)
Date de naissance (aaaa/mm/jj) :
Sexe: homme femme
Nom et prénom du conjoint ou de la conjointe s'il s'agit d'un(e) ancien(ne) participant(e) :
Adresse :
Ville :
Province : Choisissez Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau Brunswick Terre-Neuve Nouvelle-Écosse Territoires du Nord-Ouest Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon
Pays : Choisissez AFGHANISTAN AFRIQUE DU SUD ALBANIE ALGÉRIE ALLEMAGNE ANDORRE ANGOLA ANGUILLA ANTARCTIQUE ANTIGUA-ET-BARBUDA ANTILLES NÉERLANDAISES ARABIE SAOUDITE ARGENTINE ARMÉNIE ARUBA AUSTRALIE AUTRICHE AZERBAIDJAN BAHAMAS BAHREIN BANGLADESH BARBADE BÉLARUS BELGIQUE BELIZE BÉNIN BERMUDES BHOUTAN BOLIVIE BOSNIE-HERZÉGOVINE BOTSWANA BOUVET, ILE BRÉSIL BRUNÉI DARUSSALAM BULGARIE BURKINA FASO BURUNDI CAMBODGE CAMEROUN CANADA CAP-VERT CAYMANES, ILES CENTRAFRICAINE, RÉPUBLIQUE CHILI CHINE CHRISTMAS, ILE CHYPRE COCOS (KEELING), ILES COLOMBIE COMORES CONGO CONGO, LA RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU COOK, ILES CORÉE, RÉPUBLIQUE DE CORÉE, RÉPUBLIQUE POPULAIRE DÉMOCRATIQUE DE COSTA RICA CÔTE D'IVOIRE CROATIE CUBA DANEMARK DJIBOUTI DOMINICAINE, RÉPUBLIQUE DOMINIQUE ÉGYPTE EL SALVADOR ÉMIRATS ARABES UNIS ÉQUATEUR ÉRYTHRÉE ESPAGNE ESTONIE ÉTATS-UNIS ÉTHIOPIE FALKLAND, ILES (MALVINAS) FÉROÉ, ILES FIDJI FINLANDE France GABON GAMBIE GÉORGIE GÉORGIE DU SUD ET LES ILES SANDWICH DU SUD GHANA GIBRALTAR GRECE GRENADE GROENLAND GUADELOUPE GUAM GUATEMALA GUINÉE GUINÉE ÉQUATORIALE GUINÉE-BISSAU GUYANA GUYANE FRANÇAISE HAITI HEARD, ILE ET MCDONALD, ILES HONDURAS HONG-KONG HONGRIE ILES MINEURES ÉLOIGNÉES DES ÉTATS-UNIS ILES VIERGES BRITANNIQUES ILES VIERGES DES ÉTATS-UNIS INDE INDONÉSIE IRAN, RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE D' IRAQ IRLANDE ISLANDE ISLES D'ALAND ISRAÉL ITALIE JAMAIQUE JAPON JORDANIE KAZAKHSTAN KENYA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOWEIT LAO, RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE POPULAIRE LESOTHO LETTONIE LIBAN LIBÉRIA LIBYENNE, JAMAHIRIYA ARABE LIECHTENSTEIN LITUANIE LUXEMBOURG MACAO MACÉDOINE, L'EX-RÉPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MADAGASCAR MALAISIE MALAWI MALDIVES MALI MALTE MARIANNES DU NORD, ILES MAROC MARSHALL, ILES MARTINIQUE MAURICE MAURITANIE MAYOTTE MEXIQUE MICRONÉSIE, ÉTATS FÉDÉRÉS DE MOLDOVA, RÉPUBLIQUE DE MONACO MONGOLIE MONTSERRAT MOZAMBIQUE MYANMAR NAMIBIE NAURU NÉPAL NICARAGUA NIGER NIGÉRIA NIUÉ NORFOLK, ILE NORVEGE NOUVELLE-CALÉDONIE NOUVELLE-ZÉLANDE OCÉAN INDIEN, TERRITOIRE BRITANNIQUE DE L' OMAN OUGANDA OUZBÉKISTAN PAKISTAN PALAOS PALESTINIEN OCCUPÉ, TERRITOIRE PANAMA PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE PARAGUAY PAYS-BAS PÉROU PHILIPPINES PITCAIRN POLOGNE POLYNÉSIE FRANÇAISE PORTO RICO PORTUGAL QATAR RÉUNION ROUMANIE ROYAUME-UNI RUSSIE, FÉDÉRATION DE RWANDA SAHARA OCCIDENTAL ') SAINT-KITTS-ET-NEVIS SAINT-MARIN SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON SAINT-SIEGE (ÉTAT DE LA CITÉ DU VATICAN) SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES SAINTE-HÉLENE SAINTE-LUCIE SALOMON, ILES SAMOA SAMOA AMÉRICAINES SAO TOMÉ-ET-PRINCIPE SÉNÉGAL SERBIE-ET-MONTÉNÉGRO SEYCHELLES SIERRA LEONE SINGAPOUR SLOVAQUIE SLOVÉNIE SOMALIE SOUDAN SRI LANKA SUEDE SUISSE SURINAME SVALBARD ET ILE JAN MAYEN SWAZILAND SYRIENNE, RÉPUBLIQUE ARABE TADJIKISTAN TAIWAN, PROVINCE DE CHINE TANZANIE, RÉPUBLIQUE-UNIE DE TCHAD TCHEQUE, RÉPUBLIQUE TERRES AUSTRALES FRANÇAISES THAILANDE TIMOR-LESTE TOGO TOKELAU TONGA TRINITÉ-ET-TOBAGO TUNISIE TURKMÉNISTAN TURKS ET CAIQUES, ILES TURQUIE TUVALU UKRAINE URUGUAY VANUATU VENEZUELA VIET NAM WALLIS ET FUTUNA YÉMEN ZAMBIE ZIMBABWE
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No de téléphone (jour) :
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Pays d'Échange jeunesse : Choisissez Afrique du Sud Amérique Centrale Bangladesh Bélize Bénin Bolivie Botswana Brésil Burkina Faso Cameroun Chine Colombie Costa Rica Côte d'Ivoire Cuba Egypte El Salvador Équateur Estonie Fidji Gambie Ghana Guatemala Guyane Haïti Honduras Hongrie Inde Indonésie JamaÏque Kenya Lesotho Malawi Malaysie Mali Maroc Mexique Mongolie Mongolie Mozambique Namibie Népal Nicaragua Nigéria Pakistan Pérou Philippines Pologne République Dominicane Russie Rwanda Sénégal Serbie Somalie Sri Lanka Tanzanie Thaïlande Togo Trinidad & Tobago Tunisie Ukraine Uruguay Venezuela Vietnam Yémen Yougoslavie Zaïre
Communauté canadienne :
Année : Choisissez 1972-1973 1973-1974 1974-1975 1975-1976 1976-1977 1977-1978 1978-1979 1979-1980 1980-1981 1981-1982 1982-1983 1983-1984 1984-1985 1985-1986 1986-1987 1987-1988 1988-1989 1989-1990 1990-1991 1991-1992 1992-1993 1993-1994 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
Province ou territoire de résidence quand vous avez posé votre candidature : Choisissez Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau Brunswick Terre-Neuve Nouvelle-Écosse Territoires du Nord-Ouest Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon
Vous étiez un(e):
Participant(e) canadien(ne) Participant(e) d'outre-mer Membre du personnel du terrain canadien Membre du personnel du terrain d'outre-mer
Que faites-vous présentement? (type de travail, nom de l'employeur, etc.)
Faites-vous du travail bénévole? oui non
Décrivez brièvement vos activités.
Désirez-vous que nous vous fassions parvenir des renseignements sur le mode d'inscription, et cela, à l'intention d'un participant éventuel?
oui non
Acceptez-vous que votre nom ainsi que vos coordonnées soient communiqués à d'autres anciens participants en vue d'activités JCM?
(Vous pouvez aussi visiter notre page d'inscription)
